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肝硬変

肝硬変の原因

日本では肝硬変の原因の80%近くが肝炎ウイルスのよるものだと言われています。その中でも約65%がC型肝炎ウイルスで残りの約15%がB型肝炎ウイルスになります。

1989年以前は肝硬変の原因が、大半はアルコールだと考えられていましたがC型肝炎ウイルスが発見され、実態が明らかにされるにつれて肝硬変にはC型肝炎が大きく関わっていることが判明しました。

現在、日本ではアルコールが原因である肝硬変は全体の約10~15%となっている一方で、欧米では肝硬変の原因第1位はアルコールによるもので原因全体の50%以上にもなります。

肝炎ウイルスのなかでもB型肝炎は血液感染するため、性行為からの感染の割合が最も多いとされています。したがって、コンドーム使用による予防やワクチンによる予防が推奨されています。

また、肝硬変の原因となるものの中に、毒物や薬物の副作用によるものも考えられます。

その他、代謝性、自己免疫性肝炎、胆汁うっ滞性、うっ血性、そして肥満や糖尿病の合併症として発症する脂肪肝(非アルコール性脂肪性肝炎・NASH)などが原因としてあげられています。

稀にですが、栄養不良、寄生虫性肝硬変、妊婦が梅毒ウイルスを持っている場合の赤ちゃんへの感染(先天性梅毒性肝硬変)といったことが原因になることもあり、中には原因が解らない原因不明性肝硬化があります。

いずれも、慢性肝炎の状態が長く続いた後に肝硬変になるケースが多く、肝臓がん患者の90%以上が肝炎ウイルスに感染している事実から、日本での肝臓病には肝炎ウイルスが大きく深く関与していることが伺えます。

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肝硬変の症状

肝硬変の初期症状も中々わかりずらいものだといわれています。

軽度の肝硬変の場合、症状が全く現れない場合もあり、患者全体の約1/3は無症状だといいます。

症状がない状態の肝硬変を代償性肝硬変と呼び、様々な症状がある肝硬変のことを非代償性肝硬変と呼びます。

肝硬変の初期症状として現れるのが、体がだるい、気分が悪い、疲れやすい、疲れが取れない、食欲がない、体重の減少、腹痛や下痢ですが、肝硬変特有の症状ではないので見逃してしまいがちになります。
さらに病状が進んでくると下記の症状が見られることあります。
  • 全身のかゆみ(特に瞼の周辺などにできる小さい黄色の皮膚の突起)
  • 黄疸(白目や皮膚が黄色くなる)
  • 男性の乳房が膨らんで痛んだりする(女性化乳房)
  • 胸などに赤い斑点(クモ上血管腫)
  • 手のひらが赤くなる(手掌紅斑)
  • 手が震える(羽ばたき振戦)
  • 指先の肥大(ばち指)
  • 皮膚が黒ずむ
  • 意識障害(肝性脳症)
  • 出血しやすい(出血傾向)
  • 腹水がたまる
  • 浮腫み
  • 右わきや胃のあたりの圧迫感など
但し、これらの症状は重度の肝不全やアルコール依存症から起こることがあります。

その他、筋肉が衰える、手の腱が縮んで指が曲がる(デュピュイトラン拘縮)、ほおの唾液腺が腫れる、脾臓の腫大、肝臓の萎縮や腫大といった症状などが見られることもあります。

また、合併症を引き起こすと食道静脈瘤や胃静脈瘤からの出血による大量の吐血がみられ、それに伴う貧血を発症したり、ビタミンの吸収不足から骨粗しょう症を引き起こす可能性もあります。

肝硬変の末期症状

肝硬変の症状はわかりにくく、初期の段階では無症状が普通です。しかし、肝硬変も末期になってくると様々な症状が現れます。

一番わかりやすい症状は、黄疸で白目の部分が黄色く見えたり、皮膚が色黒のように見えたりする感じで現れます。

さらに腹水が溜まることによって、お腹の張りを感じたり、食欲減退などの症状がみられたりすることもあります。

これらの症状と同時に手足の浮腫み等も現れるため、塩分の摂取を抑えるなどの食事制限が必要になってきます。

腹水が溜まって他の臓器への影響がある場合には、腹水を抜く治療が必要ですが、最近は薬や食事療法でなるべく腹水は抜かない傾向にあります。

肝臓機能が低下していることから血中のアンモニア濃度が上がり、そのまま脳へ回ってしまい、肝性脳症・昏睡等という、意識障害を発症することがあります。

また、歯茎・鼻などからの出血が多くなる症状も見られます。

肝硬変末期の痛み

多くの肝硬変の患者は、終末期には肝臓がんを併発していることが多いことから、痛みに対しての緩和ケアは充分に行う必要があります。

肝臓のみならず、胃腸や背中、腰、肩などにも痛みが現れることもあるので、痛みがある場合には無理をせず、医師に相談することが大切です。

現在の医療では生体肝移植以外には、肝硬変を完治させることはできません。

末期の患者には医師からの余命宣告を受けることは少なく、現在医療の発達とともに生存率は50%以上になってきています。

末期の肝硬変の治療は、合併症に対しての対処療法が主になってきますが、食事療法や漢方薬などの治療によって余命を引き延ばすことに成功されている方が大勢いらっしゃるのも事実です。

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肝硬変の治療

代償期肝硬変の治療

肝硬変の治療内容は、代償期肝硬変と非代償期肝硬変で少し変わってきます。

代償期肝硬変は、肝臓内で正常に機能している部分が多くある為、肝硬変が進行していない状態を指します。

よって代償期肝硬変の治療は、肝機能を回復させる目的で行われます。

肝臓の炎症を抑える薬(ウルソデオキシコール酸、グリチルリチン製剤)の服用や注射薬が使われます。

また、养生片仔廣(ようじょうへんしんこう)という漢方薬も肝機能を回復させる効果が高いという評価があります。

非代償期肝硬変の治療

一方、非代償期肝硬変の場合、肝硬変がかなり進行し、合併症が現われている状態になります。

したがって、入院治療が必要になることが多く、合併症に対応する対処療法が中心になります。

浮腫み、腹水を軽減するスピノロラクトンなどの利尿薬を使ったり、血液中のアンモニア濃度が高くなり起こる肝性脳症の症状を抑える為にラクツロースなどのアンモニアを下げる薬を使用します。

また、出血を抑えるためにビタミンKの補充や輸血を行うこともあります。

代償期肝硬変と同様に、漢方薬の养生片仔廣が効果的だといわれています。

肝硬変の食事療法

また、食事療法では代償期と非代償期で違います。

代償期では、かつて高タンパク食を心がけるように言われて来ましたが、高タンパクの食事はどうしても高脂肪に繋がりがちですので、現在ではバランスの良い食事を適正量食べることが良いとされています。

一方、非代償期になると浮腫みや腹水などの体内の水分を調整するために塩分摂取を控えるよう指示されます。

どちらの場合も肝臓に負担のかかるアルコールの摂取は厳禁とされています。

アルコール性ではない肝硬変の場合、治療入院期間は平均40日間とされていますが、個々の症状によって治療・入院期間は大きく違ってきます。

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肝硬変の食事療法

代償期肝硬変の食事療法

肝硬変の食事療法では、代償期肝硬変と非代償期肝硬変で異なってきます。

代償期肝硬変では、肝臓が正常に機能している部分が多く残っている状態の為、食事は適正量、規則正しく食べることが重要になってきます。

以前は高タンパク食が勧められてきましたが、現代の食生活ではタンパク質が充分に摂られていることが多いことから、高タンパクな食事はどうしても高脂肪・高エネルギーになりやすいため、「バランスの良い食事」を心がけるように注意します。

季節の野菜や海藻類、きのこや果物、根菜類などが積極的に摂れるメニューとして勧められます。

また、アルコールの摂取は厳禁となり、油っこいも揚げ物等は避けるようにします。

非代償期肝硬変の食事療法

非代償期肝硬変になると、肝臓の正常に機能している部分が少なくなるために、様々な症状が出てくる上に消化器官が弱ってくるので食事がとりにくくなってきます。

基本的に食事は少量を一日数回に分けて摂ると良いでしょう。

加えて、症状に応じた食事制限が必要な場合もあります。

腹水や浮腫みの症状がある場合は、塩分制限をしますが腹水の程度によって3g~7gの間で医師の指示に従います。

また、肝性脳症がある場合には、血液中のアンモニア濃度が高くなると意識障害が起こりますのでアンモニア濃度を下げるためにタンパク質の摂取を制限します。

便秘も肝性脳症の原因になるので、食物繊維を多く摂るように心がけましょう。

食道静脈瘤の症状がある方は、食べ過ぎや刺激物の摂取を避けるようにしましょう。

肝硬変患者の食事療法に使えるレシピもインターネットで数多く出てきますので、それらを参考に医師と相談しながら無理のない食事療法を進めていくと良いでしょう。

肝硬変の腹水

肝硬変において腹水という症状はとてもわかりやすく、お腹に水が溜まることによって妊婦のようにお腹がぽっこりと出てきます。

腹水が溜まるということは、肝硬変が進行した状態で末期という場合もあります。この場合、医師から余命を宣告されることも少なくありません。

肝硬変が進むということは、肝臓で作られるアルブミンが減り、血液内からの水分が血管から漏れ出してしまうことが腹水の原因といわれています。

水分の調節ができなくなる為、治療として利尿剤が用いられますが、利尿剤を長く使用することによって腎機能が低下し、一層腹水を増やしてしまいます。

このような悪循環に陥ると常に膨満感があり、食欲の低下、発熱などといった症状も現れ、全身の状態が著しく悪化してしまいます。

腹水の治療

治療としては、水分や食塩の摂取制限に加えて利尿剤の使用を行いますが、それでも腹水の管理が難しい場合には、腹水穿刺(お腹に針を刺して腹水を抜く治療)が行われます。

腹水穿刺は以前はよく実施されていた治療ですが、腹水を抜いても2~3日で元に戻ってしまう上、腹水穿刺を繰り返すことで腹水とともにアルブミンも一緒に抜き取ってしまいます。

結果、低タンパク血症が進み、結果的に状態を悪くしてしまうことから、最近はあまり行われなくなっています。

近年では、腹腔-静脈シヤント術といった、お腹にチューブを刺して腹水を鎖骨窩静脈から上大静脈を通じて、血液の中に戻す方法で治療がされることがあり、うまく作用すれば2週間程度で腹水が消え、全身状態も良くなります。

しかし、腹水が溜まるということは、腹水自体の対処療法を施しても肝機能自体が良くならない限り、また同じ症状が現れてくるため、その予後は良いものではありません。

一度肝硬変になると、完治することはありませんが、少しでも機能している部分を薬や漢方などで活性化させることによって、腹水の症状がなくなるケースもあるようです。

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肝硬変と余命

少し前までは肝硬変と診断された時点で余命宣告を受けたり、腹水が溜まってきたら「覚悟を決める」といったことが言われてきましたが、現在は末期の肝硬変を告げられても余命を告げられることは少なくなってきています。

なぜなら肝硬変の原因として最も多い(約60%)、C型肝炎の治療法が進歩しており、治療をすれば約90%のウイルスを除去できるようになってきたからです。

肝硬変は「不治の病」から、近年では少しずつですが治療可能な病気になってきているのです。

またアミノ酸の栄養代謝異常と栄養補給によって、余命を伸ばすことが可能になります。

基本的に肝硬変の治療は対処療法で、QOL(生活の質)を考えながら進行を抑えることが主となってきますが、腹水や食道静脈瘤、肝性脳症に対する緩和ケアが行われます。

肝硬変の合併症

合併症としてよく現れるのが、肝臓がん、消化管の出血、肝不全などですが、肝硬変の患者さんの予後に大きく関わっており、これらの対処法によっては余命が変わることも考えられます。

とくに肝臓がんは日本人の肝硬変患者のほとんどが亡くなる時に合併しているものなので、どのような人に肝臓がんの合併症がでるかという研究も進められています。

元女流棋士でタレントの林葉直子さん(47歳)が若い頃の大量の飲酒と不摂生から生じた、重度の肝硬変だということを公表しました。

林葉さんは腹水が溜まり体が不自由ながらも、2015年の初頭のブログでは、「体調も少しずつよくなっている感じがしておりますし、体重もふえています」と語っておられ、近年の治療が進んできていることが伺えます。

腹水が溜まってくると、食欲も落ちて、痛みもでてきますが、漢方薬で症状を抑えることもできるようです。

こういった様々な方法によって肝硬変で余命を告げられることは減ってきているのです。

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非代償性肝硬変

肝硬変の原因は、肝炎ウイルスやアルコールの大量摂取、自己免疫性肝疾患、非アルコール性脂肪性肝炎(NASH)等、様々です。

肝硬変には代償性と非代償性とがあり、肝硬変を発症しているものの充分に機能している部分がある状体を代償性肝硬変と呼び、肝臓がすでに充分に機能せず、さまざまな症状が出てくる段階を非代償性肝硬変といいます。

代償性肝硬変の場合は無症状で自覚がないことが多く、たまたま健康診断で見つかったというケースも少なくありません。

一度、肝硬変になると完治することは難しいのですが、治療をしながら食生活を見直し、禁酒、規則正しい生活を送るなどの生活習慣を改善していけば、肝硬変の進行を食い止め、普通の生活を送ることが可能になります。

非代償性肝硬変は代償性肝硬変が進んだものになります。

全身倦怠感、腹部の膨満感、食欲不振、女性化乳房(男性に見られる症状)、月経障害(女性に見られる症状)、手掌紅斑、クモ上血管腫などが代表的な症状として現れます。

また、肝機能が充分でないことから、腹水、浮腫み、黄疸、肝性脳症、食道静脈瘤、さまざまな場所からの出血などの合併症が見られます。

最終的には肝臓がんを併発することも少なくないので注意が必要です。

肝硬変の様々な症状に対する対処療法に加えて、食事療法や漢方治療などによって、余命を伸ばしている患者も多くいるのも事実です。

非代償期肝硬変と診断されてからの5年生存率は、最近では50%以上となっているので悲観することなく、医師と相談しながら治療をすすめていくことが大切です。

アルコール性肝硬変

アルコール性肝硬変とは、アルコール性脂肪肝などの肝障害が進行した状態だといえます。ちなみに初期のアルコール性肝障害の場合、ほぼ無症状です。

適度の飲酒は健康にも良いといわれていますが、大量の飲酒(一日3合以上)を続けると、約2割の人がアルコール性肝障害を発症するとされています。

また、毎日5合の日本酒を20年以上、女性の場合は12年程度続けていると肝硬変に罹る確率が上がります。

進行していくと、発熱や黄疸、右腹部痛、食欲不振、嘔吐下痢などの症状が現れ、さらに進行したアルコール性肝硬変になると糖尿病をはじめ、末期患者になると浮腫み、黄疸、腹水、下血や吐血などの症状が現れます。

アルコール性肝障害の場合、肝線維症と炎症の度合いによって予後に影響します。

アルコール性肝硬変は禁酒が重要

アルコール性肝硬変へ進行し、合併症(腹水や出血の症状)がある場合の5年生存率は50%といわれていましたが、現在は80%ともいわれ、禁酒をした場合その率は上がり、飲酒を続けた場合は生存率は下がってしまいます。

禁酒は治療の基本となり、アルコール性肝硬変になる前に禁酒すれば、脂肪肝の完全寛解は6週間以内に起こり、治癒の可能性がありますが肝硬変の場合、禁酒は病気の進行を遅らせ、余命を長くすることに繋がります。

ただし、アルコール性肝硬変を患っている患者は同時にアルコール依存症の場合が多いというデータもあり、アルコール依存症の治療を同時に行う必要がある人も少なくないようです。

アルコール性肝硬変の患者の約半数は肝炎ウイルス(とくにC型肝炎)への感染合併がみられ、その場合アルコールのみが原因の肝硬変患者よりも、肝臓がんを患う確率あ高くなります。

末期患者への治療は腹水や痛みへの対処療法になり、末期肝臓がんを併発する場合は緩和ケアが治療の中心になってきます。

原発性胆汁性肝硬変

原発性胆汁性肝硬変とは、肝臓内の胆管が壊れる病気となり、それによって胆管を通る胆汁の流れが通常よりも悪くなってしまう状態です。

肝臓への胆汁うっ滞から幹細胞の破壊と線維化を生じて最終的に肝硬変、肝不全を引き起こします。

英語ではPrimary Biliary Cirrhosis(PEC)と呼ばれ、80%~90%は40歳以降の女性に見られる病気です。

現在も原因は不明ですが合併症として自己免疫疾患(シェーグレン症候群、関節リウマチ、慢性甲状腺炎など)を発症することがあり、病態形成には自己免疫学的機序が考えられています。

原発性胆汁性肝硬変全身のかゆみや食道・胃静脈瘤、疲れやだるさが取れないという症状が見られますが、初期の段階では症状が見られない「無症候性PBC」も珍しくなく、血液検査にて偶然に病気が発見されることもあります。

病状が進行してくると黄疸腹水がたまったり、食道静脈瘤の破裂における吐血が見られる場合があります。

このPBCを完治させる薬は、今のところ開発されていません。

よって現在行われている治療法は対処療法で肝機能障害を遅らせ、合併症を治療することが主になっているのです。

しかし、原発性胆汁性肝硬変が末期になってくると治療方法は肝移植以外に救命方法はありません。

原発性胆汁性肝硬変の進み具合は通常とてもゆっくりしたもので、2年から、10年~15年もの間症状が現れないこともよくあります。一旦、症状が出てからの余命は約10年ともいわれており、予後は悪くありません。

初期の場合は薬を服用しながら定期的な検査をすれば、元気な人と同様に普通の生活をしても問題はありません。

最近では、肥満には注意することが勧められ、生活の中でのよりこまやかな食事制限や適度な運動が必要な場合があります。

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参考文献等

  • 疾肝啓発〜よくわかる肝臓の病気〜「肝硬変の症状」
    東京都港区芝浦二丁目5番1号
    http://www.kansikkan.jp/disease/12.html
  • 肝炎情報センター「肝硬変」
    千葉県市川市国府台1-7-1
    http://www.kanen.ncgm.go.jp/cont/010/kankouhen.html
  • 徳洲会グループ「肝硬変」
    東京都千代田区九段南1-3-1
    https://www.tokushukai.or.jp/treatment/internal/kanzo/kankouhen.php
  • 日本消化器病学会ガイドライン「肝硬変」
    東京都港区新橋2-6-2
    https://www.jsge.or.jp/guideline/guideline/kankohen.html

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