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メニエール病

メニエール病とは

メニエール病の主な症状は、回転性のめまいや耳鳴り、耳閉感、難聴などが挙げられ、これらの症状が何度も反復して起こるのが特徴です。

メニエール病を発症年齢のピークは男女ともに30代~50代が多く、平均では男性48.5歳、女性51.4歳です。

また、性別では男性33.5%、女性66.5%と女性の発症率が非常に高いことがわわかります。

メニエール病の発症は内耳の水膨れが原因とされており、他に血流不全、ウィルス、免疫の低下、ストレスなどが指摘されていますがはっきりとしたことはわかっていません。

メニエール病の進行では個人差があり、めまい・難聴を繰り返していると徐々に聴力機能が低下し、難聴や耳鳴りが常態化していきます。

メニエール病は難病(特定疾患)

メニエール病は厚生労働省で難病指定されている特定疾患の一つです。但し、医療費助成のある特定疾患治療研究対象の疾患ではありません。

メニエール病,難病メニエール病そのものは障害者手帳の障害認定の対象にはなりませんが、難聴やふらつき(平衡機能障害)等の症状については障害者手帳の障害認定の対象として認められています。

メニエール病の症状が障害として認定されるには「症状が固定されていること」が条件になっており、つまり「毎日症状が出ること」「治る見込みがない」の2つが認められる必要があります。

メニエール病は進行性の疾患ですので初期から活動期にかけては、難聴やふらつきが毎日起こるというものではなく、発作症状が出ていない時は日常生活に支障がありません。

また、適切な治療とストレス発散等の環境改善によっては回復の見込みがあるため、初期から活動期においては障害認定及び、障害者手帳の申請は難しくなります。

但し、メニエール病が慢性期に入る頃には聞こえの機能が低下するため、完治するという見込みが低下していきます。難聴という症状において障害者手帳の申請できることがあります。

ふらつきに関しては、「ふらつきによって立てない、数メートルの移動も困難」等、日常生活に支障を来しているようであれば障害者手帳を申請が可能な場合があります。


メニエール病の原因

メニエール病の発症原因は、内リンパ水腫という内耳の水膨れとされています。内耳には蝸牛と呼ばれる聞こえを司る細胞が詰まっている部分があります。

この蝸牛に水腫が発生することで聴力に大きく影響します。具体的には「耳が詰まった感じがする」「低い音を中心に聞き取りにくい」「耳鳴りがする」といった症状です。

内耳にはもう一つ、三半規管という平衡感覚を司る部位があり、この三半規管に水腫が発生すると平衡感覚に大きな影響があり、具体的にグルグルと回る強いめまい、ふらつき等の症状が現れます。

メニエール病の原因は不明

前述の通り、内耳の水膨れによって様々な症状が現れることはお分かりいただいたかと思いますが、この内耳の水膨れが何で起きるのかは未だ解明されていません。

「自律神経の乱れであるという説」「免疫機能と関係があるという説」「ホルモンの過剰分泌説」等がありますが、特定には至っておりません。

しかし、現在最も有力視されている原因がストレスになります。ストレスがかかる環境に身を置いているとメニエール病になりやすいことが言えます。

また、メニエール病と聞くと女性に多い病気に思われますが、男性でも患う人が増えています。

メニエール病になりやすい人として、神経質や几帳面、まじめ、完璧主義等の性格の方等に比較的多い傾向にあります。

病気の直接の原因ではありませんが、めまい発作や難聴発作を起こしやすいとされる環境があり、具体的には睡眠不足や疲労、風邪、気圧の変化等が挙げられます。

メニエール病,原因,予兆しっかりと睡眠をとって疲れをとる等、体に無理をさせないようにすると発作が起こる頻度を下げられると考えられます。

また、メニエール病は発作を繰り返していると発作を起こす予兆を察知できるようになります。

例えば、耳鳴りが始まりそうな気配があったり、頭が重く感じたり、さらに肩こりが酷い場合には、その後に発作が起きることが多くなります。

予兆を感じた時には安静にできる落ち着いたところへ移動しましょう。予兆時に高所(気圧の変化が起こりやすい)にいたり、車の運転をしたりすると大変危険になります。

メニエール病の症状

目眩(めまい)

メニエール病の代表的な症状の一つに目眩(めまい)があります。周囲がグルグル回っているような感覚の強いめまいから、ふらつき、ふわふわと雲の上を歩く感覚のものまで症状には個人差があります。

メニエール病の原因は内耳の水膨れとなり、水膨れの程度や発生する場所によって症状は異なります。メニエール病によるめまい発作が起こった場合、静かな場所でなるべくなら横になるなどし安静にする必要があります。

メニエール病のめまいの特徴は数十分~数時間持続することです。数分間の短いめまいはメニエール病の可能性は低いことが考えられます。

難聴

メニエール病の症状に難聴があります。メニエール病の初期症状では、めまいよりも先に耳鳴りや耳に何か詰まっている感覚を自覚することが多くなります。

メニエール病,症状,難聴メニエール病から来る難聴の特徴は低音性難聴、つまり高い音は聞こえるが低い音が聞き取りにくくなるという症状と、音が響く症状(リクルートメント症状:聴覚が過敏になり周囲の音が響いて聞こえる症状)があります。

何度も繰り返し難聴発作を起こすことでメニエール病が進行するにつれて徐々に高い音も聞き取りにくくなったり、聴覚過敏が悪化したりします。

注意したい他の症状

メニエール病では、めまいと共に圧迫感のある頭痛が起きることがあります。

但し、強い頭痛とめまいが同時に現れる、加えて手足にしびれがある場合には別の病気である可能性が考えられますので(例えば脳梗塞、脳腫瘍等)、病院を受診する必要があります。

メニエール病の症状の特徴は、めまい発作や難聴発作が反復するという点です。

めまいと難聴の症状があっても、それが反復せず一過性の場合、他の病気(高血圧等)の可能性があります。(※メニエール病でも数カ月に1度しか発作が起きない場合があります)

蝸牛型メニエール病

蝸牛型(かぎゅうがた)メニエール病とは、耳鳴りや難聴、耳閉感等の症状が特徴です。一説ではメニエール病の前段階とも言われ、放置するとメニエール病を発症する可能性が高くなります。

直接の原因は不明ですが、ストレスや疲労によって自律神経が乱れ、内耳の蝸牛管の内部にむくみが出るのが原因ではないかと言われています。

蝸牛型メニエール病はメニエール病とは異なり、回転性めまいが症状に含まれません。

メニエール病の中では軽症の方に含まれますが、治療せずに放置すれば症状は悪化し、耳鳴りや難聴が進んで高度難聴に移行する可能性があります。

蝸牛型メニエール病は耳閉感や耳鳴りから耳鼻科を受診して判明するケースが多いようです。

蝸牛型メニエール病の治療

蝸牛型メニエール病の治療では数日~3週間程かかりますが、適切な治療を受けることで完治が目指せます。

蝸牛型メニエール病,治療ストレスや睡眠不足等が重なると再発を繰り返しやすく、季節の変わり目等で体調を崩しても再発する可能性があります。

病気の再発・進行を防ぐには十分な睡眠や休養をとり、栄養バランスの良い食事など生活パターンを規則正しくすることが必要です。ストレスを緩和するような適度な運動(ウォーキング等)も良いでしょう。

蝸牛型メニエール病の症状が出る前にキーンとした耳鳴りや耳閉感等で前兆があることが多く、そのような前兆を察知したらとにかく安静にし体を休めることが大切です。

蝸牛型メニエール病の経過

蝸牛型メニエール病からメニエール病に移行する確率は約80%と非常に高いものです。メニエール病の特徴である回転性のめまいが発生しないかどうか常に注意を向けておく必要があります。


メニエール病の診断

メニエール病が疑われるような症状(めまい、難聴等)がある場合、まずは耳鼻科(耳鼻咽喉科)の受診が勧められます。難聴や耳鳴り等の聴覚症状に関しては少なくとも耳鼻科の範囲になります。

但し、めまいについては原因が内耳とは限りませんので、めまい外来が近くにあればそちらを受診するか、近くにめまい外来がない場合には日本耳鼻咽喉科学会に所属している医師がいる病院が勧められます。

メニエール病という病気は、独特な症状から誤診による治療の遅れも珍しくない疾患です。早期治療ができるように専門医に診てもらうのが好ましいでしょう。

メニエール病,診断基準,めまいメニエール病では回転性めまいが特徴であることから「回転性めまい=メニエール病」と考える人も少なくありません。実際はめまいを伴う病気は他にも多くあり、メニエール病は誤診がないように厳格な診断基準に則り診断されています。

診断基準に則りとは「難聴や耳鳴り、耳閉感等の聴覚症状を伴うめまい発作が何度も繰り返される」となります。

最も重要なのは「何度も繰り返される」という部分です。もし、回転性のめまい発作が起こっても、それが単発的なものならメニエール病とは診断できません。

確定診断されるまで

前述の診断基準に合う症状がみられるとメニエール病の疑いが高くなってきますがまだ確定はできません。

そこで、めまいの原因が内耳であることを確定させるためにメニエール病の検査を行われます。

検査では平衡感覚や聴力検査等いくつかありますが、「内耳がめまいの原因でありうる」かつ「脳や他の内臓機能が原因ではないようだ」という判断されるとメニエール病の疑われ、投薬治療をはじめとする治療が行われます。

この段階であれば診断書の発行が可能になります。

メニエール病の治療

メニエール病でめまい発作が起きた場合、治療薬としてめまい止め利尿剤を中心に抗不安薬など、患者さんの症状に合わせた薬を使用されます。

メニエール病,治療,点滴利尿剤はメニエール病が内耳の水膨れによって起きているため、体内の水分を減らすために使用されます。

発作初期でこのような薬物を処方することによって、その後に起きる可能性のある大きな発作の予防や症状の軽減を図ります。

また、めまい発作の時に吐き気が酷く、内服が難しい場合にはめまい止めの点滴をすることがあり、数日から1週間程の入院を必要になる場合があります。

しかし、めまいがあまりにも頻繁に起こって仕事ができないような場合や、難聴の進行が早すぎる場合のような重症なケースでない限りは手術は行なわれません。

前述の治療法は発作が起こった時の対症療法が中心となり、根本的な治療ではありません。メニエール病は根本的な原因が解明されていないため、明確な治療方法が確立されているわけではありません。

しかし、原因の有力候補としてはストレスが考えられ、念のためストレスを受けるような環境には十分な注意を払う必要があります。

メニエール病は国が指定する難病です。早期発見によってメニエール病が、まだ進行していなかった場合は完治が目指せる病気であることがわかってきています。

大切なのは発作が起きたら「疲れのせい」「一過性のもの」等と自己判断せず、速やかに専門医を受診することです。治療が遅れれば遅れる程、進行して治療が長引いてしまいます。

患者さんによって症状や水腫の発生場所も異なるので一概には言えませんが、早期治療にて薬物療法が効果的な場合、約1年ほどの治療期間で症状が良くなるという患者さんも少なくありません。

メニエール病の薬物療法

メニエール病においての薬物治療では一般的に抗めまい薬と利尿剤(多くはイソバイド)、めまい発作を起こした時の不安を取り除く抗不安薬、聴力の改善のためのビタミン剤(メチコバール等)等が処方されます。

その他、患者の症状に合わせて、自律神経調整薬や血流改善薬、精神安定剤等が処方されることがあります。

これらの治療薬で効果が見られない場合、ステロイドがめまいの治療薬として処方されることがありますが、胃潰瘍や糖尿病の患者さんでは使用ができません。

また、漢方薬が功を奏する場合もあり、代表的なものでいうと、

メニエール病,漢方薬苓桂朮甘湯(りょうけいじゅつかんとう)

めまいなどの症状を緩和してくれる

半夏白朮天麻湯(はんげびゃくじゅつてんまとう)

めまい、頭痛、吐き気、冷え性などに有効だと言われている、

五苓散(ごれいさん)

利尿効果があり、吐き気、めまい、頭痛に効果的とされる

以上、メニエール病には効果的と言われている漢方薬となります。他にもメニエール病に効果が期待できる漢方薬には種類がいくつかありますので、漢方専門の薬剤師へ相談してみましょう。

市販薬について

一般的には病院で処方された薬の服用が基本ですが、外出中にうっかりして頓服薬が切れた時や初めて発作を経験した時等では市販薬を使うという人がいます。

メニエール病が疑われる症状がある場合、早期治療が鍵となりますので自己判断はしないで、市販薬に頼らず速やかに病院で診察を受けることです。


メニエール病の手術

メニエール病は強い回転性のめまいや難聴、耳鳴り等が症状として現れます。

患者さんの約9割は生活改善と服薬等の内科的処置となり、日常生活が送れるようになるのですが約1割の方は、めまいの発作が強く頻繁に起こり、投薬治療では改善がみらずに外科的手術が適応される場合があります。

メニエール病の手術では聴力を温存しつつ、めまいを止める手術と悪い方の耳の聴力をなくし、発作を抑える手術の2パターンがあります。

もちろん聴力をなくす手術に関しては、ほぼ聴力を失っているケースで行うことが多く、聴力を失っていても積極的に手術が行われないことが多くなります。

また、聴力を温存する手術では聴力が悪化する可能性があります。

このようなことからメニエール病におての外科的手術は積極的に行なわれる治療ではないことがわかります。

メニエール病の手術で代表的なのは、内耳の中に溜まった水分が溜まらないように排泄路を作る方法と前庭神経(平衡感覚を司る神経)を切断する方法です。

排泄路を作る手術は約7割、前庭神経を切断する手術に関しては約9割の患者さんのめまいの改善が期待できます。

メニエール病,手術内耳の水分を抜く方法は聴力を温存できるという大きなメリットがあります。

しかし、作った排泄路は傷と同じで塞がろうとするので、めまいを消す効果がいつまで続くかわからず再発の可能性があります。

また、前庭神経の切断ではメニエール病が片耳だけの患者さんが対象となります。手術後は残った側の前庭神経で両耳分の平衡感覚をカバーしなければならないため、手術後のリハビリが必要です。

その他、前述の悪い方の耳の聴力をなくし、発作を抑える手術として内耳破壊術等があります。

手術そのものはそれほど難しくないのですが内耳の機能を完全に破壊するため、めまいの症状は出なくなる替わりにその耳の聴力は完全に失われます。

特に両耳に障害がある場合、慎重に検討する必要があります。

メニエール病で入院するケース

メニエール病,入院メニエール病と診断されると入院治療が必要となる場合があります。メニエール病の入院期間はおよそ1~2週間となり、平均入院期間は11日間です。

メニエール病は短期間の治療では回復は見込めませんので、ストレス環境を避け、生活リズムを整えて体調を安定させることが大切です。

特にストレスが引きがねとなって発症することが多いため、初期段階ではストレス対策がとても効果的だといえます。

例えば、友達との会話、軽い運動をする等、退院後もストレスをできるだけ解消し、生活をリフレッシュすることを意識することです。

メニエール病の検査による入院

メニエール病を診断にあたりグリセロール検査があります。利尿作用のある物質を投与し、投与前と投与後の聴力を比較して変化があるかどうかを確認します。

メニエール病が疑われる場合、原因が内リンパ水腫という内耳の水膨れとなりますので、利尿作用のある物質を投与されると体内の水分が減って聴力が回復する場合が多くなります。

このグリセロール検査等、点滴を必要とする検査は自宅ではできませんので一旦入院する必要があります。2泊3日の検査入院が一般的で他の病気の可能性等も消去していきます。

メニエール病の食事療法

メニエール病の発作を抑えるには栄養バランスを整えながら、メニエール病に効果的だと言われている食品を積極的に摂取することが勧められます。

メニエール病,食事,牡蠣メニエール病に効果的な栄養素には、アミノ酸・ビタミン・食物繊維の3つが挙げられます。とくにビタミンと食物繊維は普段の食事で不足しがちとなります。

難聴、めまい、耳鳴り等を緩和する効果があると言われるビタミンは、牡蠣(カキ)秋刀魚(サンマ)、アサリ等に多く含まれています。

また、食物繊維はコレステロールや中性脂肪を減少させて血流を良くする効果があり、血流が良くなることでメニエール病のめまいや耳鳴りを緩和・予防効果に期待できます。

メニエール病においての食事制限

メニエール病では食事に制限がかかることがあります。代表的なものに塩分があり、塩分を過剰摂取しているとメニエール病の発作を誘発する可能性があります。

他に制限があるものとしては水分が挙げられます。メニエール病は、内耳の水膨れによってめまいが起こることがわかっています。

内耳に水分を溜めないためにも過剰な水分摂取は控えましょう。

また、なるべく血流を悪くするような脂肪分の多い食事等は避け、サラサラの血液を維持することが大切です。


メニエール病の完治について

メニエール病は進行性の病気です。進行性の病気でよく言われる「早期発見・早期治療が大切」はメニエール病でも同様です。メニエール病は回転性めまいと難聴・耳鳴りが何度も反復して起こるのが特徴です。

メニエール病,完治メニエール病は初期の段階から治療をスタートすることができれば、3カ月~1年程で症状が治まる患者さんが多くいます。

一般的にメニエール病の治療では薬物療法が中心となり、発作が出た時に激しい吐き気と嘔吐があり、薬を経口摂取できないと判断された場合には一時的に入院して心身共に落ち着かせることもあります。

薬物療法により症状が治まってもメニエール病では、発作のない期間がありますので治療を続けながら1年程は観察期間が必要になります。

進行したメニエール病は完治が難しい

薬物治療(保存的治療)で症状が軽減がされずに、めまいや難聴がかなり進行してしまうと完治は難しくなります。

とくに難聴は一般的に、低音障害(低い音や声が聞き取りにくくなること)が軽快と再発を繰り返すことで、高音域、全音域の障害に進行し、もし両耳難聴になると完治はかなり難しくなります。

メニエール病の完治を目指すために

メニエール病の根本的な原因は未だわかっていませんが、ストレスや疲労が大きな影響を与えているのではと考えられます。

メニエール病を発症したら薬物治療等と並行してストレスを溜めない生活、ゆっくり体を休めることができる環境を整えることが大切です。

また、早期治療が重要なため、発作時に「疲れているだけ」「まだ大丈夫」と放置はせずに体調不良を感じたら直ぐに専門医を受診することが重要です。

めまいの発作が起きる前に前兆として軽い難聴や耳閉感が起こることが多いようです。

メニエール病の検査

メニエール病の平衡機能検査

検査方法には、立ち直り検査・足踏み検査・重心検査等があります。

メニエール病,検査,立ち直り検査立ち直り検査

両足での直立、片足での直立、マン検査(足を前後に出し、片足のかかとともう一方の足のつま先をくっつけて立つ検査)があります。

目を閉じてこれらの検査を行い、フラついたら内耳が悪いということがわかります。

もし、脳に原因がある場合には目を開けても閉じてもフラつきがあります。

足踏み検査

50歩以上、同じ場所で足踏みをします。この検査で内耳に問題がある場合、悪い耳の方向に徐々にずれていきます。

特定の方向ではなく前後左右にフラついたり、歩幅が広くなったりする場合には、両方の内耳が悪い場合と小脳の原因が考えられます。

重心検査

30秒以上、重心を図る装置の上に立つ検査です。この装置がフラつきを数値に直して表してくれます。

メニエール病の目振検査

検査方法には、目振検査・頭位目振検査・温度目振検査等があります。

目振検査

目の前にペン等をかざし、その動きを目で追う検査です。目振が起こっていると、黒目が小刻みに震えるといった症状が現れます。

頭位目振検査

頭を動かした時の目振をフレンツェル眼鏡という特殊な眼鏡を使い観察する検査です。

温度目振検査

ベッドに横になり耳に温風を当てて前庭機能が正常に働いているかを調べる検査です。

メニエール病の聴力検査

検査方法には聴力検査・グリセロール検査等があります。

聴力検査

健康診断等で行われている一般的なものです。耳に機械を装着し、音が聞こえたらボタンを押す検査です。

音域を変え、全音域で音が聞こえているかどうかを調べます。メニエール病だった場合、低音域が聞き取りにくくなることが多くなります。

グリセロール検査

あまり聞きなれない検査ですが、これはグリセロールという利尿作用がある成分を体内に点滴します。そして聴力検査を行います。もしメニエール病で内耳に水膨れがある場合には検査の前後で聴力が変化します。

具体的には、点滴の後で聴力が改善するようです。グリセロール検査は点滴等を行う関係上、検査入院という形をとることが多いようです。


メニエール病の自己チェック

メニエール病はめまいや耳鳴り、難聴の症状があります。他の疾患と同じでニエール病でも完治を目指すためには早期発見・早期治療が重要となります。

しかし、発作が起きているとき以外は症状がないため、患者自身が「一時的なめまいでもう治った」「疲れているだけ」等と勘違いし、病院を受診するのが遅れることがよくあります。

そこで、メニエール病の正しい知識と早期受診のために自己チェックシートがあります。

メニエール病,チェック□ 目を閉じると体がゆらゆら揺れている感じがする
□ 横になっていてもめまいが起きる
□ 一度めまいが起こると20分以上続く
□ めまいとともに吐き気や嘔吐もある
□ めまいとともに耳鳴りや耳が詰まった感じなどの耳の異常が起こる
□ 低い音や声がなかなか聞き取れず難聴のような気がする
□ ぐるぐる回るようなめまいを何度も繰り返している
□ めまいや耳鳴りなどの症状の頻度が増えている

メニエール病の症状は個人差も大きいため、全ての患者さんがこのチェック項目にチェックが入るわけではありません。

似たような症状を持つ別の病気の可能性もあります。したがって、項目に1つでも心当たりがあるようであれば専門医の受診が勧められます。

メニエール病を発症しやすい性格チェック

メニエール病の原因は未だ不明なのですが、有力視されている原因の候補の一つにストレスがあります。

日常的にストレスにさらされている人やストレスを溜めこみやすい人は、メニエール病を発症する可能性があります。下記のチェックシートで確認することができます。

 無趣味である。
□ あまり運動をしない。
□ 時間に追われる生活をしている。
□ 仕事にのめりこむことがよくある。
□ 周りからの自分の評価が気になる。
□ 上司のいうことは絶対にやりこなしたい。
□ 怒りっぽく、些細なことでもイライラする。
□ 休日でも仕事をしていないと落ち着かない。
□ 気心の知れた仲間と食事する機会があまりない。
□ 完ぺき主義者で、何かうまくいかないことがあると我慢できない。

以上のチェック項目に当てはまるからと言って必ずメニエール病になるわけではありません。あくまでもこれらの項目はメニエール病にかかる人に多く見られる傾向になります。

メニエール病と仕事

メニエール病と仕事の両立

メニエール病を患うと、難聴やめまい、耳鳴り等が起こる病気です。回転性のめまい発作が起きると重症の人では動くこともままならない状態が数十分~数時間も続き、その後の回復までに数日かかる人もいます。

しかし、メニエール病の症状は個人差が大きく「メニエール病=仕事は続けられない」というのは早計になります。

メニエール病は進行性の病気なので、早期治療によって重症化していない患者さんが多くいます。また、発作が起きてないときは、普段通りの生活を送ることができるため、仕事にも支障をきたさず順調に働くことも可能です。

メニエール病と仕事を両立

メニエール病を患いながら仕事をする上で重要なことは上司や周囲の同僚への報告です。きちんと自分の病状を伝え、上司や同僚の理解を得ることが大切です。

メニエール病,仕事,報告現在、どのような状態にあるのか、今後どういうことが予想されるか、発作が起きたらどうするか等、話しておくことでいざ発作時でも冷静に回りが対処することができます。

そうすることで休職を余儀なくされる場合でも退職せずに治療に専念し、再度職場へ復帰することもできやすくなるのではないでしょうか。

逆に、周囲の人への報告を怠ると職場で突然発作が起こった時に周囲の人間はどうすればいいのかわからず、迷惑をかけてしまうことが予想されます。

メニエール病で避けたい職業

現実的にメニエール病と仕事の両立が難しい場合があります。

例えば、とび職等の高所作業を伴う仕事は高所にいる時に発作が起こると大変危険です。また、電車やタクシー等の運転手さんは急な発作で事故に繋がる可能性がありますので医師との相談が必要です。


参考文献等

  • 京都大学医学部附属病院「メニエール病」
    京都市左京区聖護院川原町54
    http://www.kuhp.kyoto-u.ac.jp/~ent/AboutUs/Topics/Meniere.html
  • 花王ヘルスケアなび「めまい・耳鳴り・難聴を防ぐための基礎知識【原因と対策】」
    東京都墨田区文花2-1-3
    https://healthcare.kao.com/main_post/dizzykiso/
  • サワイ健康推進課「めまいとメニエール病」
    https://www.sawai.co.jp/kenko-suishinka/illness/201812.html
  • NHK健康チャンネル「そのめまい危ないかも?メニエール病とは何か症状を解説」
    https://www.nhk.or.jp/kenko/atc_633.html
    「メニエール病」
    https://www.nhk.or.jp/kenko/disease-304/

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